*氏名または法人名 |
(例:埼玉太郎、株式会社川越物産) |
(法人の場合)ご担当者名 |
(例:埼玉太郎) |
郵便番号 |
(半角英数字:ハイフンを入れずに入力してください)
|
ご住所 |
(例:埼玉県さいたま市○区○町1-2-3)(市区町村まででも結構です) |
*メールアドレス
(確認のため、2度ご入力ください) |
(例:abcd@example.com) |
(例:abcd@example.com) |
*電話番号 |
(例:048-123-4567)(半角英数字) |
FAX番号 |
(例:048-123-7654)(半角英数字) |
*依頼内容 |
:
|
現行ホームページURL |
(リニューアル・更新の場合) |
*ホームページの目的 |
:
|
*ページ数 |
ページ(A4換算、トップページを含む) |
ご希望のオプション |
:
|
*デザイン案の有無 |
|
近いイメージのホームページURL |
(新規制作・リニューアルの場合) |
*ご希望の連絡方法 |
|
特記事項
(ご希望納期等) |
|